You have 02:00:00 before you need to SAVE this application to continue working on it.

Save my progress and resume later | Resume a previously saved form

Resume Later

In order to be able to resume this form later, please enter your email and choose a password.

Your Email:

A Password:

Confirm Password:

Breakthrough Atlanta Student Application

Application Deadline: February 19, 2021

Thank you for your interest in Breakthrough Atlanta! Students and parents should carefully read all of the information below.

Breakthrough Atlanta is a tuition-free, six-year, year-round program that provides a pathway to college for Atlanta's middle and high school students. Our goals are to ensure our students are on track for high school and college while developing critical thinking skills and maturity to make wise choices about school and life. We do this through our six-week academic-based summer program, and with programming throughout the school year.

Breakthrough is committed to selecting a class of students who approximate the ethnic, racial, religious and cultural diversity of our city. Breakthrough accepts students regardless of race, creed or color; we are committed to selecting a diverse group of students who benefit from the program.

Selection Timeline for Summer 2021:

Online Application and Parent / Guardian Packet Due Date: Feb 19, 2021

Teacher Recommendation Due: Feb 26, 2021

Applications Reviewed by Breakthrough Staff: Feb 27 - Mar 12, 2021

Breakthrough Staff Contact Information:

Morgan Carter

Breakthrough Atlanta

4075 Paces Ferry Rd NW

Atlanta, GA 30327

mcarter@breakthroughatlanta.org

404-262-3032, ext. 1443

Breakthrough Atlanta es un programa gratis de seis años. El propósito del programa es crear un camino hacia la universidad para los estudiantes de secundaria y preparatoria de Atlanta. Nuestras metas son asegurar que nuestros estudiantes estén bien preparados para la escuela secundaria y la universidad, mientras desarrollan habilidades de pensamiento crítico y madurez para tomar decisiones sobre la escuela y la vida. Hacemos esto a través de nuestro programa académico del verano y con programación durante todo el año escolar.

Breakthrough se compromete a seleccionar una clase de estudiantes que representan la diversidad étnica, racial, religiosa y cultural de nuestra ciudad. Breakthrough acepta estudiantes independientemente de su raza, credo o color; estamos comprometidos a seleccionar un grupo diverso de estudiantes que se beneficien del programa.

Selección para verano 2021:

Fecha límite para Aplicación y Paquete de Padres/Guardianes: 19 de febrero 2021

Fecha límite para Recomendaciones de Maestros/as: 26 de febrero 2021

Aplicaciones Revisadas por Equipo de Breakthrough: 27 de febrero - 12 de marzo, 2021

Información de Contacto de Breakthrough Atlanta:

Morgan Carter

Breakthrough Atlanta

4075 Paces Ferry Rd NW

Atlanta, GA 30327

mcarter@breakthroughatlanta.org

404-262-3032, ext. 1443

Student Section: We are interested in getting to know each student who applies to Breakthrough so this section should ONLY BE COMPLETED BY THE STUDENT. If you have any questions as you complete this portion of the application, please reach out to an adult.

Student Contact Information

First Name:

Middle Name:

Last Name:

Preferred Name/ Nickname:

Email Address:

Home Phone:

Cell Phone:

Gender:

Gender Specify:

Birth Date:

Birth Country:

Home Address Street:

Home Address City:

Home Address State:

Home Address Zip Code:

Teacher or Other Recommenders

Breakthrough requires 2 teacher recommendations as part of the application process. Please list the teachers who will provide your recommendations. Your parent / guardian will be asked to provide their email addresses in the parent section of the application.

Teacher 1:

Please provide the teacher's full name.

Teacher 2:

Please provide the teacher's full name.

Breakthrough History

How did you hear about Breakthrough?

Breakthrough presentationBreakthrough staff memberFamily connectionTeacherBreakthrough studentOther

Other - please explain:

Please provide details on how you heard about Breakthrough:

Names of family members, teachers, etc.

Breakthrough History: Siblings

Are you the sibling of or related to a Breakthrough student?

What's your relationship (e.g. brother, sister, cousin)?

What is their full name?

School Information

1. Current Grade:

2. How difficult is your current school work?

3. Your student School ID number:

ID number issued to you by the school or district.

Short Answer Questions: Please answer all of the questions below using at least 2 sentences. We want to see your best work! You may copy/paste from a word document if you like.

1. Tell us about a time when you were confronted with an academic challenge. How did you deal with it?

Student Short Response #1

Your answer is required in order to submit.

2. What three attributes or characteristics will you bring to Breakthrough? How will you

demonstrate these qualities in the Breakthrough community?

Student Short Response #2

Your answer is required in order to submit.

Essay: Please answer the questions below using 250 words or less. We want to see your best work! You may copy/paste from a word document if you like.

1. Consider a community of which you are part (e.g., neighborhood, school, or church) and reflect

on one challenge faced by that community. How can you help solve this challenge?

Student Essay Response #1

Your answer is required in order to submit.

2. If you could fast-forward into the future and see yourself, where do you think you will be in the next 10-15 years? What kinds of things will you be doing? What type of job will you have? How will you achieve these goals? Where will you be living? Describe in detail what your life will be like in the future.

Student Essay Response #2

Your answer is required in order to submit.

English (Inglés, Tiếng Anh)Español (Spanish, Tiếng Tây Ban Nha)Tiếng Việt (Vietnamese, Vietnamita)

Family Section: This section of the application should ONLY BE COMPLETED BY A PARENT / GUARDIAN. Breakthrough will review all information carefully, confidentially, and holistically.

Sección de la familia: Esta sección de la solicitud SÓLO DEBE SER COMPLETADA POR UN PADRE / TUTOR. Breakthrough revisará toda la información de manera cuidadosa, confidencial y holística.

Parent / Guardian Information

First Name:

Last Name:

Gender:

Gender Specify:

Birth Country:

Home Address Street:

Home Address City:

Home Address State:

Home Address Zip Code:

My address is the same as the student

Email Address:

Home Phone:

Cell Phone:

Work Phone:

Preferred means of contact:

Please select the best day(s) to contact you:

Press Ctrl to select multiple options

Please select the best time(s) to contact you:

Press Ctrl to select multiple options

Employment History

Employment status:

Employer name:

Years with company or organization:

Work Hours:

Ex: 9:00am-7:00pm

Education History

Highest level of education completed:

Country of bachelor’s degree:

What year were you last enrolled in college:

What year did you complete your bachelor’s degree?

Country of master’s/professional/doctoral degree:

Country of highest level of education:

Please specify country of education:

Home Language

Is English the primary language spoken by the student? (Note: If your child's home language is not English you would likely select "No" as the response for this question.)

What languages are regularly spoken in your home?

EnglishSpanishAn African language (Example: Amharic, Swahili, Yoruba)A Southeast Asian language (Example: Cambodian, Hmong, Karen, Vietnamese)A South Asian language (Example: Hindi, Pashto, Tamil, Urdu)Another Asian language (Example: Japanese, Korean)A Middle Eastern language (Example: Arabic, Farsi)A Filipino languageA European language other than Spanish (Example: French, German, Russian)A Chinese languageA Caribbean language (Example: Haitian Creole, Papiamento)Another languageDecline to AnswerPlease select all that apply.

Specify home language(s):

How often do you speak English with your child at home?

What was the first language your child learned to speak?

How comfortable are you with English?

Would you need documents and communication to be translated for you?

Relationship Details

What is your relationship to the student?

Do you have a spouse or partner who lives in the same household as you and your student?

What is your spouse/partner's relationship to the student?

Is there any other adult(s) involved in the student's upbringing or living in your home that we should be in contact with?

Please provide details:

How much of the time does your student live with you?

Does student receive additional financial support from another parent or guardian?

Where does the student live when not living with you?

Please explain any additional things to know about the student's family or family structure below:

I would like to enter information for a second Parent/Guardian:

Información de contacto del padre/guardián (Parent / Guardian Contact Information - Spanish)

Primer nombre:

First Name

Apellido:

Last Name

Sexo:

Gender

Especifique género:

País de nacimiento:

Birth Country

Dirección actual:

Home Address Street

Ciudad actual:

Home Address City

Estado actual:

Home Address State

Código postal actual:

Home Address Zip Code

Mi dirección es la misma que la del estudianteMy address is the same as the student

Correo electrónico:

Parent Email Address

Teléfono de casa:

Home Phone

Celular:

Cell Phone

Teléfono de trabajo:

Work Phone

Mejor manera de contactarle:

Preferred means of contact

Seleccione los mejores días para contactarle:

Please select the best days to contact you. Presione CTRL o Command para seleccionar múltiples acciones

Seleccione el mejor momento para contactarle:

Please select the best time(s) to contact you. Presione CTRL o Command para seleccionar múltiples acciones.

Historial de empleo (Employment History)

Estado de empleo:

Employment status

Empleador:

Employer name

Años empleado en esta organización :

Years with company or organization

Horas laborales:

Work Hours. Ex: 9:00am-7:00pm

Historial educativo (Education History)

Mayor nivel de educación completado:

Highest level of education completed

País donde recibió su bachillerato:

Country of bachelor’s degree

País donde recibió su maestría/profesional/doctorado:

Country of master’s/professional/doctoral degree

País donde recibió su nivel más alto de educación:

Country of highest level of education

Idioma del hogar (Home Language)

Es el inglés el idioma principal que habla el estudiante? (Nota: si el idioma materno de su hijo no es el inglés, probablemente seleccione "No" como respuesta a esta pregunta).

Qué idiomas se hablan en casa?

Inglés (English)Español (Spanish)VietnamitaUn idioma del sudeste asiático (ej. camboyano, hmong, karen, vietnamita) (A Southeast Asian language other than Vietnamese (Example: Cambodian, Hmong, Karen))Un idioma del sur de Asia (ej. hindi, pashto, tamil, urdu) (A South Asian language (Example: Hindi, Pashto, Tamil, Urdu))Otro idioma asiático (ej. japonés, coreano) (Another Asian language (Example: Japanese, Korean))Un idioma africano (ej. amárico, swahili, yoruba) (An African language (Example: Amharic, Swahili, Yoruba))Un idioma del Medio Oriente (ej. árabe, farsi) (A Middle Eastern language (Example: Arabic, Farsi))Un idioma filipino (A Filipino language)Un idioma europeo que no sea español (ejemplo: francés, alemán, ruso) (A European language other than Spanish (Example: French, German, Russian))Un idioma chino (A Chinese language)Un idioma caribeño (ej. criollo haitano, Papiamento) (A Caribbean language (Example: Haitian Creole, Papiamento))Otro idioma (Another language)Niego a contestar (Decline to Answer)What languages are regularly spoken in your home? Please select all that apply.

Por favor seleccione todas las respuestas aplicables:

Specify home language(s)

Con qué frecuencia habla inglés con su hijo/a en casa?

How often do you speak English with your child at home?

Cuál fue el primer idioma que su hijo/a aprendió a hablar?

What was the first language your child learned to speak?

Qué nivel de comodidad tiene usted hablando inglés?

How comfortable are you with English?

Necesitaría servicios de traducción para documentos y comunicación entre usted y el programa?

Would you need documents and communication to be translated for you?

Detalles de la relación (Relationship Details)

Cuál es su relación con el estudiante?

What is your relationship to the student?

Tiene un cónyuge o pareja que vive en el mismo hogar que usted y su estudiante?

Do you have a spouse or partner who lives in the same household as you and your student?

Cuál es la relación entre su cónyuge/pareja y el estudiante?

What is your spouse/partner's relationship to the student?

Hay algún otro adulto involucrado en la educación del estudiante o viviendo en su hogar con el que deberíamos estar en contacto?

Is there any other adult(s) involved in the student's upbringing or living in your home that we should be in contact with?

Por favor explique:

Please provide details

Cuánto tiempo vive el estudiante con usted?

How much of the time does your student live with you?

Recibe el estudiante apoyo financiero adicional de otro padre o guardián?

Does student receive additional financial support from another parent or guardian?

Si el estudiante no vive todo el tiempo con usted, donde vive cuando no vive con usted?

Where does the student live when not living with you?

Si seleccionó "otro", por favor explique:

If you selected "other" for the question above, please explain

Me gustaría ingresar información para un segundo padre

Lời tuyên bố của phụ huynh/ người giám hộ (Parent/Guardian Information - Vietnamese)

Hướng dẫn: Biểu mẫu này dành cho phụ huynh hoặc người giám hộ của học sinh để hoàn thành. Xin vui lòng nộp biểu mẫu này với đơn đăng kí của học sinh. Tại sao chúng tôi hỏi những câu hỏi này? Yếu tố chính mà chúng tôi xem xét trong mỗi đương đơn là động lực. Tuy nhiên, chúng tôi cũng xem xét những yếu tố khác như học sinh có phải là thế hệ đầu tiên trong gia đình đi đại học. Mặc dù những yếu tố này có thể ảnh hưởng đến quyết định của chúng tôi, nhưng chúng không đảm bảo hoặc loại bỏ đơn học sinh. Những câu hỏi này sẽ không được chia sẻ với bất cứ ai bên ngoài chương trình Breakthrough. Xin lưu ý rằng chương trình này chỉ dành cho học sinh học lớp 6.

Tên:

First Name

Họ:

Last Name

Giới tính:

Gender

Gender Specify:

Nguyên quán:

Birth Country

Địa chỉ nhà:

Home Address Street

Thành phố:

Home Address City

Tiểu bang :

Home Address State

Số mã vùng:

Home Address Zip Code

Địa chỉ của tôi giống với học sinhMy address is the same as the student

Email của phụ huynh:

Parent Email Address

Điện thoại nhà:

Home Phone

Di động:

Cell Phone

Điện thoại công ty:

Work Phone

Phương thức liên lạc:

Preferred means of contact

Vui lòng chọn (những) ngày tốt nhất để liên lạc với bạn:

Please select the best day(s) to contact you. Press Ctrl to select multiple options

Vui lòng chọn (các) thời gian tốt nhất để liên lạc với bạn:

Please select the best time(s) to contact you. Press Ctrl to select multiple options.

Lich sử công việc (Employment History)

Tình trạng việc làm:

Employment status

Tên hãng làm:

Employer name

Năm tôi làm ở công ty hoặc tổ chức này:

Years with company or organization

Lịch Sử học vấn (Education History)

Trình độ học vấn cao nhất đã hoàn thành:

Highest level of education completed

Quốc gia bạn nhận bằng cử nhân:

Country of bachelor’s degree

Quốc gia bạn nhận bằng thạc sĩ/ bằng chuyên môn/ bằng tiến sĩ:

Country of master’s/professional/doctoral degree

Quốc gia bạn nhận được bằng cấp cao nhất:

Country of highest level of education

Hãy ghi rõ quốc gia đã cấp bằng giáo dục:

Please specify country of education

Ngôn ngữ ở nhà (Home Language)

Bạn hay thường nói ngôn ngữ nào ở nhà? (Vui lòng chọn tất cả những lựa chọn phù hợp):

Tiếng Anh (English)Tiếng Tây Ban Nha (Spanish)Tiếng Việt (Vietnamese)Ngôn ngữ Đông Nam Á (Ví dụ: tiếng Campuchia, tiếng Hmong, tiếng Karen) (A Southeast Asian language other than Vietnamese (Example: Cambodian, Hmong, Karen))Ngôn ngữ Nam á (Ví dụ: tiếng Hindi, tiếng Pashto, tiếng Tamil, tiếng Urdu) (A South Asian language (Example: Hindi, Pashto, Tamil, Urdu))Ngôn ngữ Châu á khác (Ví dụ: tiếng Nhật , tiếng Hàn ) (Another Asian language (Example: Japanese, Korean))Ngôn ngữ Châu Phi (Ví dụ: tiếng Amharic, tiếng Swahili, tiếng Yoruba) An African language (Example: Amharic, Swahili, Yoruba)Ngôn ngữ Trung Đông (Ví dụ: tiếng ả Rập, tiếng Farsi)(A Middle Eastern language (Example: Arabic, Farsi))Ngôn ngữ của Phi Luật Tân (A Filipino language)Ngôn ngữ châu Âu khác ngoài tiếng Tây Ban Nha (Ví dụ: tiếng Pháp, tiếng Đức, tiếng Nga) (A European language other than Spanish (Example: French, German, Russian))Tiếng Trung Quốc (A Chinese language)Ngôn ngữ vùng Caribê (Ví dụ: tiếng Haiti Creole, tiếng Papiamento) (A Caribbean language (Example: Haitian Creole, Papiamento))Ngôn ngữ khác (Another language)Từ chối trả lời (Decline to Answer)What languages are regularly spoken in your home? Please select all that apply.

Chỉ định (các) ngôn ngữ tại nhà:

Specify home language(s)

Bạn có thường xuyên nói tiếng Anh với con mình ở nhà không?

How often do you speak English with your child at home?

Con bạn học nói ngôn ngữ nào đầu tiên?

What was the first language your child learned to speak?

Bạn cảm thấy thoải mái hoặc tự tin khi sử dụng tiếng Anh?

How comfortable are you with English?

Bạn có cần dịch văn bản và các thông tin cần thiết không?

Would you need documents and communication to be translated for you?

Chi tiết mối quan hệ (Relationship Details)

Bạn có người hôn phối hoặc người sống chung trong một căn nhà với bạn và học sinh của bạn không?

Do you have a spouse or partner who lives in the same household as you and your student?

Mối quan hệ của bạn với học sinh là gì?

What is your relationship to the student?

Mối quan hệ của vợ/chồng/đối tác của bạn với học sinh là gì?

What is your spouse/partner's relationship to the student?

Có người lớn nào khác tham gia vào việc nuôi dạy học sinh hoặc sống trong nhà của bạn mà chúng tôi cần liên lạc với?

Is there any other adult(s) involved in the student's upbringing or living in your home that we should be in contact with?

Vui lòng cung cấp chi tiết:

Please provide details

Học sinh của bạn sống với bạn lâu không?

How much of the time does your student live with you?

Học sinh có nhận được sự hỗ trợ tài chính từ phụ huynh hoặc người giám hộ khác?

Does student receive additional financial support from another parent or guardian?

Học sinh sống ở đâu khi không sống chung với bạn?

Where does the student live when not living with you?

Nếu bạn chọn "khác" cho câu hỏi ở trên, vui lòng giải thích:

If you selected "other" for the question above, please explain

Tôi muốn nhập thông tin cho cha mẹ thứ hai

Parent / Guardian #2 Contact Information

Does Parent/Guardian #2 live in the same household as Parent/Guardian #1?

I am only comfortable providing basic contact information on behalf of 'Parent / Guardian #2'.

First Name:

Last Name:

Gender:

Gender Specify:

Birth Country:

Cell Phone:

Work Phone:

Email Address:

Home Address Street:

Home Address City:

Home Address State:

Home Address Zip Code:

Home Phone:

Relationship Details

What is their relationship to the student?

How much of the time does the student live with them?

Preferred means of contact:

Please select the best day(s) to contact them:

Press Ctrl to select multiple options

Please select the best time(s) to contact them:

Press Ctrl to select multiple options

Employment History

Employment status:

Employer name:

Years with company or organization:

Work Hours:

Ex: 9:00am-7:00pm

Education History

Their highest level of education completed:

What year were they last enrolled in college:

Country of bachelor’s degree:

What year did they complete your bachelor’s degree?

Country of master’s/professional/doctoral degree:

Country of highest level of education:

Please specify country of education:

Home Language

What languages are regularly spoken in their home?

EnglishSpanishAn African language (Example: Amharic, Swahili, Yoruba)A Southeast Asian language (Example: Combodian, Hmong, Karen, Vietnamese)A South Asian language (Example: Hindi, Pashto, Tamil, Urdu)Another Asian language (Example: Japanese, Korean)A Middle Eastern language (Example: Arabic, Farsi)A Filipino languageA European language other than Spanish (Example: French, German, Russian)A Chinese languageA Caribbean language (Example: Haitian Creole, Papiamento)Another languageDecline to AnswerPlease select all that apply.

Specify home language(s):

How often do they speak English with your child at their home?

How comfortable are they with English?

Would they need documents and communication to be translated?

Información de contacto del otro padre/guardián (Parent / Guardian #2 Contact Information - Spanish)

El segundo padre/guardián vive en el mismo hogar
que el primer padre/guardián?

Solo me siento cómodo proporcionando información de contacto básica en nombre de 'Padre/Guardián #2'.

Primer Nombre:

First Name

Apellido:

Last Name

Sexo:

Gender

Especifique género:

Gender Specify

País de nacimiento:

Birth Country

Domicilio actual:

Home Address Street

Ciudad actual:

Home Address City

Estado actual:

Home Address State

Código postal actual:

Home Address Zip Code

Teléfono de casa:

Home Phone

Celular:

Cell Phone

Teléfono de trabajo:

Work Phone

Correo electrónico:

Email Address

Detalles de la relación (Relationship Details)

Cuál es su relación con el estudiante?

What is their relationship to the student?

Cuánto tiempo vive su estudiante con el/ella?

How much of the time does your student live with them?

Mejor manera de contactarlo:

Preferred means of contact

Seleccione los mejores días para contactarlo:

Please select the best day(s) to contact you. Press Ctrl to select multiple options

Seleccione el mejor momento para contactarlo:

Please select the best time(s) to contact you. Press Ctrl to select multiple options.

Historial de empleo (Employment History)

Estado de Empleo:

Employment status

Empleador:

Employer name

Años empleado en esta organización :

Years with company or organization

Horas laborales:

Work Hours. Ex: 9:00am-7:00pm

Historia educativo (Education History)

Mayor nivel de educación completado:

Highest level of education completed

Cuál fue el último año que estuvo inscrito en la universidad?

What year were they last enrolled in college

País donde recibió su bachillerato:

Country of bachelor’s degree

En qué año completó su bachillerato?

What year did they complete your bachelor’s degree?

País donde recibió maestría/profesional/doctorado:

Country of master’s/professional/doctoral degree

País donde recibió su nivel más alto de educación:

Country of highest level of education

Por favor especifique el país donde recibió su educación:

Please specify country of education

Idioma del hogar (Home Language)

Qué idiomas se hablan en casa?

Inglés (English)Español (Spanish)VietnamitaUn idioma del sudeste asiático (Ejemplo:camboyano, hmong, karen, vietnamita) (A Southeast Asian language other than Vietnamese (Example: Cambodian, Hmong, Karen))Un idioma del sur de Asia que no sea vietnamita (Ejemplo: hindi, pashto, tamil, urdu) (A South Asian language (Example: Hindi, Pashto, Tamil, Urdu))Otro idioma asiático (Ejemplo: japonés, coreano) (Another Asian language (Example: Japanese, Korean))Un idioma africano (Ejemplo: amárico, swahili, yoruba) An African language (Example: Amharic, Swahili, Yoruba))Un idioma del Medio Oriente (ejemplo: árabe, farsi) (A Middle Eastern language (Example: Arabic, Farsi))Un idioma filipino (A Filipino language)Un idioma europeo que no sea español (ejemplo: francés, aleman, ruso) (A European language other than Spanish (Example: French, German, Russian))Un idioma chino (A Chinese language)Un idioma caribeño (Ejemplo: criollo haitano, Papiamento) (A Caribbean language (Example: Haitian Creole, Papiamento))Otro idioma (Another language)Niego a contestar (Decline to Answer)What languages are regularly spoken in your home? Please select all that apply.

Por favor seleccione todas las respuestas aplicables:

Specify home language(s)

Con qué frecuencia habla inglés con su hijo/a en casa?

How often do they speak English with your child at home?

Cuál fue el primer idioma que su hijo/a aprendió a hablar?

What was the first language your child learned to speak?

Qué nivel de comodidad tiene hablando el inglés?

How comfortable are they with English?

Necesitaría servicios de traducción para documentos y comunicación entre el/ella y el programa?

Would they need documents and communication to be translated for you?

Thông tin hụ huynh/người giám hộ #2 (Parent / Guardian #2 Contact Information - Vietnamese)

Does Parent/Guardian #2 live in the same household as Parent/Guardian #1? (NEED IN VIETNAMESE)

Tôi chỉ thoải mái cung cấp thông tin liên hệ cơ bản thay mặt cho phụ huynh/người giám hộ #2.

Tên:

First Name

Họ:

Last Name

Giới tính:

Gender

Chỉ định giới tính:

Gender Specify

Nguyên quán:

Birth Country

Địa chỉ nhà:

Home Address Street

Thành phố:

Home Address City

Tiểu bang:

Home Address State

Số mã vùng:

Home Address Zip Code

Điện thoại nhà:

Home Phone

Di động:

Cell Phone

Điện thoại công ty:

Work Phone

Email của phụ huynh:

Email Address

Chi tiết mối quan hệ (Relationship Details - Vietnamese)

Mối quan hệ của họ với sinh viên là gì?

What is their relationship to the student?

Học sinh sống với họ bao nhiêu thời gian?

How much of the time does the student live with them?

Phương thức liên lạc:

Preferred means of contact

Vui lòng chọn (những) ngày tốt nhất để liên lạc với bạn:

Please select the best day(s) to contact you. Press Ctrl to select multiple options

Vui lòng chọn (các) thời gian tốt nhất để liên lạc với bạn:

Please select the best time(s) to contact you. Press Ctrl to select multiple options.

Lịch sử công việc (Employment History - Vietnamese)

Tình trạng việc làm:

Employment status

Tên hãng làm:

Employer name

Năm tôi làm ở công ty hoặc tổ chức này:

Years with company or organization

Lịch Sử học vấn (Education History)

Trình độ học vấn cao nhất đã hoàn thành:

Highest level of education completed

Quốc gia bạn nhận bằng cử nhân:

Country of bachelor’s degree

Quốc gia bạn nhận bằng thạc sĩ/ bằng chuyên môn/ bằng tiến sĩ:

Country of master’s/professional/doctoral degree

Quốc gia bạn nhận được bằng cấp cao nhất:

Country of highest level of education

Ngôn ngữ ở nhà (Home Language - Vietnamese)

Bạn hay thường nói ngôn ngữ nào ở nhà? (Vui lòng chọn tất cả những lựa chọn phù hợp):

Chỉ định (các) ngôn ngữ tại nhà:

Specify home language(s)

Họ có thường xuyên nói tiếng Anh với con mình ở nhà họ không?

How often do they speak English with your child at home?

Họ thoải mái giao tiếp bằng tiếng Anh như thế nào?

How comfortable are they with English?

Họ có cần tài liệu và thông tin liên lạc dịch bằng ngôn ngữ của họ không?

Would they need documents and communication to be translated for you?

Breakthrough History

1. How did you hear about Breakthrough?

Breakthrough presentationBreakthrough staff memberFamily connectionTeacherBreakthrough studentOther

1b. Other - please explain:

1b. Please provide details on how you heard about Breakthrough:

Names of family members, teachers, etc.

Do you have any other children in the program or who has/have completed the program?

Other Student Name

Other Student Birthdate

Other Student Grade

Other Student Breakthrough Site

Historal de Breakthrough (Breakthrough History - Spanish)

1. Cómo se enteró de Breakthrough?

Presentación de Breakthrough (Breakthrough presentation)Miembro del personal de Breakthrough (Breakthrough staff member)Conexión familiar (Family connection)Maestro/a (Teacher)Estudinate de Breakthrough (Breakthrough student)Otro (Other)How did you hear about Breakthrough?

1b. Si seleccionó "otro", por favor explique:

Other - please explain

1b. Por favor describa detalles de cómo se enteró del programa de Breakthrough:

Please provide details on how you heard about Breakthrough. Names of family members, teachers, etc.

2. Tiene algún otro hijo/a en el programa de Breakthrough?

Do you have any other children in the program or who has/have completed the program?

Nombre de su otro estudiante:

Other Student Name

Fecha de nacimiento de su otro estudiante:

Other Student Birthdate

Grado de su otro estudiante:

Other Student Grade

Sitio de Breakthrough de su otro estudiante:

Other Student Breakthrough Site

Lịch sử Breakthrough (Breakthrough History - Vietnamese)

1. Bạn biết đến Breakthrough như thế nào?

Thuyết Trình của Breakthrough (Breakthrough presentation)Nhân Viên Breakthrough (Breakthrough staff member)Gia Đình (Family connection)Giáo Viên (Teacher)Học Sinh Breakthrough (Breakthrough student)Khác (Other)How did you hear about Breakthrough?

1b. Nếu bạn chọn "khác" cho câu hỏi ở trên, vui lòng giải thích:

Other - please explain

1b. Xin vui lòng cung cấp chi tiết cách bạn nghe nói về chương trình Breakthrough:

Please provide details on how you heard about Breakthrough. Names of family members, teachers, etc.

2. Bạn có con em nào khác trong chương trình hoặc biết ai đã hoàn thành chương trình này không?

Do you have any other children in the program or who has/have completed the program?

Tên học sinh khác

Other Student Name

Ngày sinh của học sinh khác

Other Student Birthdate

Lớp của học sinh khác

Other Student Grade

Học sinh khác ở trường có chương trình Breakthrough

Other Student Breakthrough Site

Family Background

1. Is your monthly income fixed or flexible?

2. What is your ANNUAL pre-tax household income last year (ex: 30,000):

3. How many people living in your household are under the age of 18?

4. How many people in your household are 18 years of age or older?

5. Please upload your Federal Tax Form 1040 (optional):

6. Has anything happened in the last year that has impacted the accuracy of the information provided on your current financial situation?

Antecedentes de Familia (Family Background - Spanish)

1. Su ingreso mensual es fijo o variable?

Is your monthly income fixed or flexible?

2. Cuál fue su ingreso total antes de impuestos el año pasado?

What is total pre-tax income last year

3. Cuantas personas menores de 18 años viven en su hogar?

How many people living in your household are under the age of 18?

4. Cuántas personas, mayores de 18 anos, viven en su hogar? Por favor incluya a cualquier persona que reciba su apoyo al menos la mitad del año.

How many people in your household are 18 years of age or older?

5. Por favor suba sus documentos de impuestos del año 2019 (opcional) :

Please upload your 1040 (optional):

6. Ha pasado algo durante el año pasado que haya impactado a la exactitud de su información financiera prevista?

Has anything happened in the last year that has impacted the accuracy of the information provided on your current financial situation?

Hoàn Cảnh Gia Đình (Family Background - Vietnamese)

1. Thu nhập hàng tháng của bạn có cố định hay linh hoạt?

Is your monthly income fixed or flexible?

2. Tổng thu nhập trước thuế năm ngoái của bạn là bao nhiêu

What is your total pre-tax income last year

3. Có bao nhiêu người dưới 18 tuổi sống trong nhà bạn?

How many people living in your household are under the age of 18?

4. Có bao nhiêu người trong gia đình của bạn từ 18 tuổi trở lên?

How many people in your household are 18 years of age or older?

5. Vui lòng đăng tải đơn1040 của bạn (tùy ý):

Please upload your 1040 (optional):

6. Có bất cứ điều gì đã xảy ra trong năm qua đã ảnh hưởng đến tính chính xác của các thông tin được cung cấp trên về tình hình tài chính hiện tại của bạn?

Has anything happened in the last year that has impacted the accuracy of the information provided on your current financial situation?

Student Background

1. Does your student qualify for Free and Reduced Price Lunch?

2. Is your student Hispanic or Latino/a?

3. Which of the following choices describe your student's race?

Alaska NativeAmerican IndianAsian or Asian AmericanBlack or African AmericanMiddle EasternMultiracialNative HawaiianPacific IslanderWhite or CaucasianOtherDecline to AnswerYou may choose more than one.

4. Please specify student's country/ies of origin :

Hold down the Ctrl button to choose more than one.

5. Please list or describe any other communities your student identifies with:

Can be specific ethnicity (Hmong, Chinese, Nigerian), religious affiliation (Muslim, Jewish, Jain), or any other community your student identifies with.

6. How will your student get to/from Breakthrough?

6a. Other transport:

7. Breakthrough provides students with access to public transportation, but students often travel to and from the program alone. Would you allow your child to travel alone on public transportation:

During School Year in the evenings (6:00 pm)?During Summers?I do not want my child to travel alone on public transit.Check all that apply.

8. Does your student currently participate in any other programs or activities?

Examples: Sports, Avid, Boys and Girls Club, Religious Activities, etc.

8a. Please describe your student's other commitment(s). How many hours per week does your student dedicate to each activity and how flexible are these commitments?

9. Do you foresee any conflicts with the dates of the program?

The Summer 2021 program will take place from June 14 - July 23, which students are allowed a specific number of excused absences. The school year program will take place 1-2 Saturdays out of every month, which students are allowed 1 excused absence.

9a. Please explain conflicts/concerns:

11. To ensure that your child receives the consideration, support and encouragement they need while in Breakthrough, please share any educational support your student has or is currently receiving:

None	IEP	504
Accommodation plan	RSP	Other

If applicable (i.e. speech therapy, extra tutoring, medication, any accomodations, IEP, 504 Accomodation plans, RSP, etc.)

11a. Please describe educational support:

12. Breakthrough is a rigorous 6-year academic commitment. How will you help your student fulfill this commitment? Please explain:

13. Please upload a student photo (optional):

Antecedentes del estudiante (Student Background - Spanish)

1. Su estudiante califica para alimentos escolares gratuitos o a precio reducido?

Does your student qualify for Free and Reduced Price Lunch?

2. Su estudiante es hispano o latino?

Is your student Hispanic or Latino/a?

3. Cuál de las siguientes opciones describe la raza de su estudiante? (Puede elegir más de uno)

Nativo de Alaska (Alaska Native)Indio americano (American Indian)Asiático o asiático americano (Asian or Asian American)Afroamericano (Black or African American)Medio este (Middle Eastern)Multirracial (Multiracial)Hawaiano nativo (Native Hawaiian)Isleños del Pacífico (Pacific Islander)Blanco o caucásico (White or Caucasian)Otro (Other)Niego a contestar (Decline to Answer)Which of the following choices describe your student's race? You may choose more than one.

4. Por favor especifique el país/los países de origen del estudiante :

Please specify student's country/ies of origin. Hold down the Ctrl button to choose more than one.

5. Por favor indique o describa con cuáles otras comunidades se identifica su estudiante:

Please list or describe any other communities your student identifies with. Can be specific ethnicity (Hmong, Chinese, Nigerian), religious affiliation (Muslim, Jewish, Jain), or any other community your student identifies with.

6. Cómo asistiría a Breakthrough su estudiante?

How will your student get to/from Breakthrough?

6a. Otro medio de transporte:

Other transport:

7. Breakthrough proporciona acceso a transporte público, pero los estudiantes viajan durante y después del programa solos. Le da permiso a su hijo/a a viajar solo/a usando transporte público:

Durante el año escolar por las tardes (6:00 pm)?Durante el verano?No quiero que mi hijo/a viaje solo/a usando transporte público.Breakthrough provides students with access to public transportation, but students often travel to and from the program alone. Would you allow your child to travel alone on public transportation:

8. Su estudiante actualmente participa en algún otro programa o actividad?

Ejemplos: Deportes, Avid, Boys and Girls Club, actividades religiosas, etc. Does your student currently participate in any other programs or activities?Examples: Sports, Avid, Boys and Girls Club, Religious Activities, etc.

8a. Por favor describa los otros compromisos que tiene su estudiante. Cuantas horas cada semana se dedica el estudiante a estas actividades y qué tan flexibles son estos compromisos?

Please describe your student's other commitment(s). How many hours per week does your student dedicate to each activity and how flexible are these commitments?

9. Anticipa conflictos entre los compromisos del estudiante con los del programa de Breakthrough?

Do you foresee any conflicts with the dates of the program?

9a. Por favor explique otros conflictos o preocupaciones:

Please explain conflicts/concerns:

11. Para asegurarse de que su hijo/a reciba la consideración y el apoyo necesario mientras está en Breakthrough, por favor comparte cualquier apoyo educativo que su estudiante recibe actualmente (por favor explique su respuesta):

Ninguno (None)	IEP	504
Plan de alojamiento (Accommodation plan)	RSP	Otro (Other)

To ensure that your child receives the consideration, support and encouragement they need while in Breakthrough, please share any educational support your student has or is currently receiving. If applicable (i.e. speech therapy, extra tutoring, medication, any accomodations, IEP, 504 Accomodation plans, RSP, etc.)

11a. Por favor describa el apoyo educativo:

Please describe educational support

12. Breakthrough es un compromiso académico de 6 años. Cómo ayudaría a su estudiante a cumplir este compromiso? Por favor explique:

Breakthrough is a rigorous 6-year academic commitment. How will you help your student fulfill this commitment? Please explain.

13. Adjunte una foto del estudiante (opcional):

Please upload a student photo (optional)

Hoàn Cảnh Học Sinh (Student Background - Vietnamese)

1. Học sinh của bạn có đủ điều kiện để ăn trưa miễn phí hoặc giảm giá không?

Does your student qualify for Free and Reduced Price Lunch?

2. Con của bạn có phải là gốc Tây Ban Nha hay La Tinh không?

Is your student Hispanic or Latino/a?

3. Những lựa chọn nào sau đây mô tả sắc tộc của con của bạn?Bạn có thể chọn nhiều hơn một:

Thổ Dân Alaska (Alaska Native)Mỹ gốc Ấn Độ(American Indian)Châu Á hay Mỹ gốc Á (Asian or Asian American)Mỹ gốc Phi (Black or African American)Trung Đông (Middle Eastern)Đa sắc tộc (Multiracial)Người gốc Hawaii (Native Hawaiian)Người Đảo Thái Bình Dương (Pacific Islander)Mỹ Trắng (White or Caucasian)Khác (Other)Từ Chối Trả Lời (Decline to Answer)Which of the following choices describe your student's race? You may choose more than one.

4. Vui lòng chỉ định quốc gia và nguồn gốc của học sinh:

Please specify student's country/ies of origin. Hold down the Ctrl button to choose more than one.

5. Vui lòng liệt kê hoặc mô tả các cộng đồng khác mà học sinh của bạn xác định tham gia:

6. Làm thế nào học sinh của bạn sẽ đi được đến hoặc về chương trình Breakthrough?

How will your student get to/from Breakthrough?

6a. Các phương tiện giao thông khác :

Other transport:

7. Chương trình Breakthrough cung cấp cho học sinh phương tiện giao thông công cộng, nhưng học sinh thường đi đến và đi về từ chương trình một mình. Bạn có cho phép con bạn đi một mình trên phương tiện giao thông công cộng:

Trong năm học vào buổi tối (6:00 PM)? - During School Year in the evenings (6:00 pm)?Trong mù hè? - During Summers?Tôi không muốn con tôi đi một mình trên vận chuyển công cộng. - I do not want my child to travel alone on public transit.Breakthrough provides students with access to public transportation, but students often travel to and from the program alone. Would you allow your child to travel alone on public transportation:

8. Con của bạn hiện có đang tham gia vào bất kỳ chương trình hay hoạt động nào khác không?

Ví dụ: Thể thao, Avid, Boys and Girls Club, Hoạt Động Tôn Giáo, vv. Does your student currently participate in any other programs or activities?Examples: Sports, Avid, Boys and Girls Club, Religious Activities, etc.

8a. Vui lòng mô tả (các) cam kết khác của học sinh. Họ sinh bỏ ra bao nhiêu giờ mỗi dành cho mỗi hoạt động và những cam kết tham gia này có linh hoạt không?

Please describe your student's other commitment(s). How many hours per week does your student dedicate to each activity and how flexible are these commitments?

9. Bạn có biết trước những ngày trong chương trình có thể trùng lập với thời khoá biểu của con?

Do you foresee any conflicts with the dates of the program?

9a. Xin vui lòng giải thích những ngày trùng đó hoặc có điều lo lắng muốn chia sẻ:

Please explain conflicts/concerns:

11. Để đảm bảo rằng con của bạn nhận được sự quan tâm, sự hỗ trợ và sự khuyến khích họ cần trong thời gian tham gia Breakthrough, xin vui lòng chia sẻ bất kỳ dịch vụ giáo dục hỗ trợ khác mà học sinh có hoặc đang nhận:

Không có (None)	IEP, vui lòng giải thích (IEP)	504, vui lòng giải thích (504)
Kế hoạch hỗ trợ riêng, vui lòng giải thích (Accommodation plan)	RSP, vui lòng giải thích (RSP)	Khác, vui lòng giải thích (Other)

11a. Vui lòng mô tả sự hỗ trợ giáo dục:

Please describe educational support

12. Breakthrough là một cam kết học tập khắt khe trong vòng 6 năm. Bạn sẽ làm thế nào để giúp học sinh của bạn hoàn thành cam kết này? Vui lòng giải thích:

Breakthrough is a rigorous 6-year academic commitment. How will you help your student fulfill this commitment? Please explain.

13. Vui lòng đính kèm ảnh của học sinh (tùy chọn):

Please upload a student photo (optional)

Short Answer Questions: Help us get to know your student by responding to the questions below. You may copy/paste from a word document if you like.

1. Please describe your student's strengths, talents, and academic abilities.

Parent Short Response #1

Preguntas de respuesta corta: ayúdenos a conocer a su estudiante respondiendo a las siguientes preguntas (Short Answer Questions - Spanish)

1. Describa lo que su estudiante le gusta, sus talentos y habilidades académicas.

Respuesta:

Tell us why YOU, as the parent(s)/guardian(s) want to be part of the Breakthrough community and why you think it is important for your child to attend a 4-year college or university?

Breakthrough is looking for students who are committed to themselves, their academics, and to all responsibilities. Please tell us why you think your child is a dedicated and committed student. Please share any examples to support your ideas.

Please share your own educational journey with us. What obstacles, if any, did you experience, that prevented you from pursuing higher education or a college degree?

Những câu trả lời ngắn: Giúp chúng tôi tìm hiểu thêm về học sinh của bạn bằng cách trả lời các câu hỏi bên dưới (Short Answers - Vietnamese)

1. Hãy nói cho chúng tôi biết tại sao BẠN, với tư cách là cha mẹ/ người giám hộ muốn là một phần của Breakthrough và tại sao bạn nghĩ rằng điều quan trọng đối với con bạn là được đi học đại học 4 năm?

Tell us why YOU, as the parent(s)/guardian(s) want to be part of the Breakthrough community and why you think it is important for your child to attend a 4-year college or university?

2. Breakthrough đang tìm kiếm những học sinh có trách nhiệm với bản thân, với việc học hành và với mọi trách nhiệm khác. Hãy cho chúng tôi biết tại sao bạn nghĩ con bạn là một học sinh có trách nhiệm. Xin hãy chia sẻ ví dụ hỗ trợ ý kiến của bạn.

3. Xin hãy chia sẻ hành trình giáo dục của bạn với chúng tôi. Có bất kì trở ngại nào mà bạn đã trải qua đã ngăn bạn theo học bằng cao đẳng hay đại học không?

Please share your own educational journey with us. What obstacles, if any, did you experience, that prevented you from pursuing higher education or a college degree?

Student School Information

1. Name of student current school:

2. Will the student be attending the same school next year?

2a. Student's new school name:

3. Please list the school counselor or registrar at your student's school:

Información de la escuela del estudiante (Student School Information - Spanish)

1. Nombre de la escuela actual del estudiante:

Name of student's current school

2. Su estudiante asistirá a la misma escuela el año que viene?

Will the student be attending the same school next year

2a. Nombre de la escuela nueva:

Student's new school name

3. Por favor escriba el nombre del consejero que mandará las calificaciones de grados y exámenes a Breakthrough.

Please list the school counselor who will send your student's grades/test scores.

Thông tin trường hoc (Student School Information - Vietnamese)

1. Học khu của học sinh:

Name of student's current school

2. Học sinh sẽ học cùng trường vào năm tới?

Will the student be attending the same school next year

2a. Nombre de la escuela nueva:

Student's new school name

3. Vui lòng liệt kê tư vấn viên của trường, người sẽ gửi điểm học bạ và bài thi của học sinh:

Please list the school counselor who will send your student's grades/test scores.

Recommendation Information: Breakthrough Atlanta requires two recommendations as part of the application process. Your student has already provided names, please provide the email address and we will contact these teachers directly via email.

Teacher 1

1. Recommender's Name:

If this name is incorrect or mispelled, please correct under the student section on page 3 of this form.

1a. Recommender's Email:

Teacher 2

2. Recommender's Name:

If this name is incorrect or mispelled, please correct under the student section on page 3 of this form.

2a. Recommender's Email:

Información de recomendación: Breakthrough Atlanta requiere dos recomendaciones cómo parte del proceso de solicitud. Su estudiante ya ha proporcionado nombres, por favor proporcione la dirección de correo electrónico y nos pondremos en contacto con estos maestros directamente por correo electrónico. (Recommender Information - Spanish)

Maestro 1

1. Nombre del recomendante:

Recommender's Name. If this name is incorrect or mispelled, please correct under the student section on page 3 of this form.

1a. Correo electrónico:

Recommender's Emai

Maestro 2

2. Nombre del recomendante:

Recommender's Name. If this name is incorrect or mispelled, please correct under the student section on page 3 of this form.

2a. Correo electrónico:

Recommender's Email

Thông tin giới thiệu: Need translation if usng Vietnamese form (Recommenders - Vietnamese)

Giáo Viên 1 (Teacher 1)

1. Tên người giới thiệu:

Recommender's Name. If this name is incorrect or mispelled, please correct under the student section on page 3 of this form.

1a. Địa chỉ email:

Recommender's Emai

Giáo Viên 2 (Teacher 2)

2. Tên người giới thiệu:

Recommender's Name. If this name is incorrect or mispelled, please correct under the student section on page 3 of this form.

2a. Địa chỉ email:

Recommender's Email

Breakthrough Expectations

Upon admittance to Breakthrough Atlanta, students are expected to participate fully in the six-week summer program during their rising 7th and 8th grade summer, school year programming, and college preparatory programming. Joining our program is a six-year commitment from students pledging to work diligently towards academic success.

By checking the box below, you are acknowledging that you understand the expectations Breakthrough has for its students and families accepted into its program.

I understand the expectations of Breakthrough

Expectativas de Breakthrough (Breakthrough Expectations - Spanish)

Al ser admitidos a Breakthrough Atlanta, los estudiantes deben saber que tienen que participar en el programa de verano. El programa es para estudiantes que van para grado 7 y grado 8. El programa del verano es por seis semanas en total. También, los estudiantes tienen que participar en el programa del año escolar y varios programas de preparación universitaria. Unirse a nuestro programa es un compromiso de seis años. Los estudiantes tienen que comprometerse a trabajar diligentemente hacia el éxito académico.

Entiendo las expectativas de BreakthroughI understand the expectations of Breakthrough.

Kỳ vong của Breakthrough (Breakthrough Expectations - Vietnamese)

Affiliate specific expectations language...

Tôi hiểu những kỳ vọng của Breakthrough.I understand the expectations of Breakthrough.

It may take up to 1 minute for the application to process before you see the confirmation screen. Please do not hit submit a second time. Thank you for your patience!

Podrá tomar hasta un minuto para procesar la aplicación antes de que vea la confirmación. Por favor no ingrese la aplicación dos veces. Muchas gracias por su paciencia.

Save my progress and resume later | Resume a previously saved form

Need Help with Application?